science >> Wetenschap >  >> Elektronica

Verder gaan dan menselijke fouten

Storingen in hoogtechnologische omgevingen, zoals militaire vliegtuigen, kan worden onderzocht met behulp van bekende tools zoals HFACS, het analyse- en classificatiesysteem voor menselijke factoren van het Amerikaanse ministerie van Defensie. Echter, vanwege een aantal beperkingen, HFACS benadrukt niet altijd de diepere causale factoren die bijdragen aan dergelijke mislukkingen. In wat de eerste toepassing zou kunnen zijn van de formule van de stelling van Bayes op een HFACS-dataset, Andrew Miranda onderzocht gegevens van 95 ernstige incidenten om externe invloeden achter zogenaamde menselijke fouten te lokaliseren.

"Understanding Human Error in Naval Aviation Mishaps" bespreekt de drie mogelijke invloeden op prestatiegebaseerde fouten die Miranda vond:zintuiglijke misvatting (bijvoorbeeld ruimtelijke desoriëntatie), mentaal bewustzijn (cognitie, aandacht), en de technologische omgeving (bijv. ontwerp van cockpitdisplays en bedieningselementen).

In aanvulling, factoren die waarschijnlijk hebben bijgedragen aan beoordelings-/besluitvormingsfouten waren onder meer toezichthoudende of organisatorische invloeden die vliegers mogelijk in situaties met verhoogd risico hebben geplaatst die belast, als niet hun vaardigheden, dan hun beslissingsvermogen.

Dieper graven in externe invloeden in de 95 ongelukken, Miranda, een ruimtevaart-experimenteel psycholoog bij het Naval Safety Center, gebruikte inhoudsanalyse. Thema's uit de ongevallenrapporten hielpen om uit te leggen hoe en waarom de storingen plaatsvonden. Deze thema's kunnen worden geclassificeerd als teamwerk en organisatorische/toezichthoudende invloeden. Bijvoorbeeld, er waren aanwijzingen dat bemanningsleden onverwachts in de positie kwamen van gedeelde verwachtingen dat iemand anders verantwoordelijk was voor een bepaalde taak. Wanneer dit gebeurde onder omstandigheden met langzaam toenemend risico, individuele bemanningsleden spraken zich niet uit of grepen niet in omdat de sociale en technische omstandigheden dit onbedoeld aanmoedigden. Traag maar zeker, een onveilige situatie zou ontstaan.

Miranda merkt op, "Dit project was in wezen de uitbreiding van het werk van menselijke factoren over 70 jaar:onderzoek voorbij het label 'menselijke fout' ten gunste van meer zorgvuldige overwegingen over de algemene omstandigheden van luchtvaartongevallen. Er waren 95 ernstige ongelukken in onze dataset. Voor degenen onder ons aan de buitenkant, het is gemakkelijk om achteraf op elk van die ongelukken terug te kijken en je af te vragen waarom de betrokkenen deden (of niet) deden wat ze deden (of niet deden). Maar met die aanpak zullen we niet veel leren. In plaats daarvan, we hebben de moeite genomen om een ​​insider-perspectief te nemen. Elk van deze ongelukken is een ingewikkeld verhaal van mensen en technologie onder veranderende, dynamische omstandigheden die er uiteindelijk toe leiden dat een vliegtuig wordt vernietigd of zelfs levens verloren gaan. De betrokkenen namen beslissingen en acties die op dat moment voor hen zinvol waren. Principes en methoden van menselijke factoren zijn uniek in staat om zowel te ontdekken hoe omstandigheden pilootfouten bevorderen, evenals suggesties voor het verbeteren van die voorwaarden voor toekomstige vliegeniers."

Miranda's werk heeft het potentieel om manieren te onthullen waarop HFACS of vergelijkbare tools voor incidentanalyse kunnen worden gebruikt in andere complexe systemen, zoals gezondheidszorg, olie en gas, vervoer, en maritieme operaties.