De fatale crash van vlucht 302 van Ethiopian Airlines heeft geleid tot het wereldwijd aan de grond houden van Boeing 737 Max-vliegtuigen. Onderzoekers onderzoeken de crash en een andere soortgelijke crash die minder dan vijf maanden eerder in Indonesië plaatsvond.

Als ervaren piloot, onderzoeker van vliegtuigongevallen en hoogleraar luchtvaart, Ik weet dat zulke grote onderzoeken naar ongevallen een enorme inspanning zijn, waarbij vaak de regeringen van vele landen en de input van tientallen industriële partners betrokken zijn. De onderzoeken kunnen maanden van nauwgezet werk vergen. Ze leveren vaak belangrijke inzichten op die de vliegveiligheid voor iedereen tot ver in de toekomst verbeteren. Zo gaat een onderzoek over het algemeen.

Een enorme samenwerking

Het proces voor het onderzoeken van ongevallen is vastgelegd in de normen en aanbevolen praktijken in een internationale overeenkomst, Bijlage 13 van het Verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart genoemd. Dat document schetst het proces van het verzamelen en analyseren van informatie en het trekken van conclusies, inclusief het vaststellen van de oorzaken van een ongeval en het doen van veiligheidsaanbevelingen.

De regering van het land waar de crash plaatsvond neemt het voortouw in het onderzoek. Ook betrokken zijn onderzoekers uit de landen waar het vliegtuig is geregistreerd, waar het hoofdkantoor van de luchtvaartmaatschappij is, waar de vliegtuigontwerper is gevestigd en waar het vliegtuig is geassembleerd. Landen waar de motoren of andere belangrijke vliegtuigonderdelen zijn ontworpen en geassembleerd en waar burgers zijn omgekomen of ernstig gewond zijn geraakt bij de crash, kunnen ook deelnemen aan het onderzoek.

De crash van Ethiopian Airlines wordt onderzocht door de Ethiopische autoriteiten. met de hulp van leden van de Amerikaanse National Transportation Safety Board. Andere landen – waaronder Kenia, Frankrijk, Canada, China, Italië en het VK, die allemaal verschillende burgers bij de crash hebben verloren – kunnen vragen om deel uit te maken van het proces.

Ethiopische onderzoekers kunnen niet alleen technisch advies inwinnen bij vertegenwoordigers van deelnemende landen, zoals de NTSB, maar ook van de bedrijven die het vliegtuig en de motoren hebben gemaakt – in dit geval Boeing en CFM internationaal, respectievelijk.

Van noodgeval tot onderzoek

Aan het begin van het onderzoek, de hoofdonderzoeker, meestal een onderzoeker van de luchtvaartveiligheidsraad van het leidende land, coördineert met lokale eerstehulpverleners om te bepalen welke gevaren aanwezig kunnen zijn op de plaats van het ongeval, en zorgt voor veilige toegang voor onderzoekers om het wrak te bezoeken. Gevaarlijk afval kan onder meer gevaarlijke lading, ontvlambare of giftige materialen en gassen, scherpe of zware voorwerpen en apparatuur onder druk. Menselijke resten of bloed van gewonde slachtoffers kunnen ook ziektes, wat betekent dat onderzoekers zich moeten beschermen tegen virussen, bacteriën of parasieten.

De onderzoekers ter plaatse maken foto's en video's van het wrak en verzamelen zoveel mogelijk fysiek bewijs. Ze voeren ook interviews met ooggetuigen en tekenen grafieken met het puinveld en eventuele indicaties van hoe het vliegtuig de grond raakte, zoals de impacthoek, de verdeling van puin en andere details.

Als delen van vliegtuigen kunnen worden geborgen, ze kunnen worden verplaatst naar een veilige faciliteit zoals een hangar voor het weer in elkaar zetten van wrakstukken. Dit kan helpen bij het vaststellen van ontbrekende of beschadigde onderdelen, en een beter beeld te krijgen van wat er is gebeurd.

Onderzoekers verzamelen ook alle documenten met betrekking tot het vliegtuig, zijn bemanning en zijn recente vluchten voor forensische analyse.

Een vroege prioriteit is het vinden van het cruciale bewijsmateriaal in wat vaak de 'zwarte dozen' van het vliegtuig worden genoemd. Er zijn twee soorten. De vluchtgegevensrecorders houden vluchtparameters bij zoals hoogte, rubriek, instrument uitlezingen, energie-instellingen en vluchtcontrole-ingangen. De cockpit voice recorders slaan alle communicatie met het vliegtuig op, onder meer van luchtverkeersleiders, en neem alle gesprekken tussen de inzittenden van de cockpit en andere hoorbare cockpitgeluiden op gedurende de twee uur voorafgaand aan de crash. Met al die informatie kunnen analisten reconstrueren, en zelfs videosimulaties maken van, de laatste momenten van de vlucht van het vliegtuig.

Als een van deze apparaten beschadigd is, autoriteiten kunnen de fabrikant van het vliegtuig vragen de geborgen gegevens te verifiëren. Ethiopische onderzoekers hebben buitenlandse hulp gevraagd om de blackbox-gegevens te analyseren. Ze vroegen oorspronkelijk aan het Duitse federale bureau voor onderzoek naar vliegtuigongevallen, maar dat bureau zei ook niet over de technische knowhow te beschikken. Franse onderzoeks- en analysebureau voor de veiligheid van de burgerluchtvaart, een van de meest ervaren crashonderzoeksbureaus ter wereld, behandelt ze in plaats daarvan.

In de beginfase van een onderzoek, er werken veel mensen tegelijk aan verschillende aspecten van het onderzoek. Als de voorlopige hoofdongevallenonderzoeker voor de Ghanese MI-17-helikoptercrash in Adukrom, Ghana, in januari 2007, Ik moest de beveiliging van de crashlocatie coördineren en veldinterviews met getuigen doen, terwijl ik het puin in kaart bracht en de "zwarte doos" ophaalde voor verdere analyse.

Technische groepen komen samen

Andere teams kijken naar technische aspecten die op enigerlei wijze hebben bijgedragen aan de crash. Ze kijken naar activiteiten en instructies van de luchtverkeersleiding, het weer, menselijke prestatiekwesties zoals ervaring en training van de bemanning, onderhoudsboekjes, noodhulp, veiligheids uitrusting, vliegtuigprestaties en subsystemen.

Ze kunnen de motoren of andere componenten van het neergestorte vliegtuig demonteren en vluchtsimulatoren gebruiken om te proberen te ervaren waar de piloten mee te maken hadden. Analisten bestuderen zelfs de metalen die worden gebruikt om componenten te maken om te zien hoe ze zouden moeten presteren - om die informatie later te vergelijken met wat er werkelijk gebeurde tijdens de crash.

Een team interviewt ook eventuele overlevenden, reddingspersoneel en vakdeskundigen. Forensische teams en medische onderzoekers zullen de stoffelijke resten van slachtoffers analyseren om ze te identificeren voor familieleden en om de verwondingen die ze hebben opgelopen te onderzoeken, en test op eventuele drugs, alcohol of zelfs koolmonoxide in hun lichaam dat hun beoordelingsvermogen of prestatie zou kunnen hebben aangetast.

In sommige gevallen, vooral spraakmakende crashes, onderzoekers zullen openbare hoorzittingen houden, waarop ze meer bewijs verzamelen en een deel van wat ze hebben gevonden openbaar maken. Dit helpt het publiek te verzekeren dat het proces open en transparant is, en dekt niet de verantwoordelijkheid van een schuldige partij.

Bevindingen en conclusies

Nadat ze alle gegevens grondig hebben geanalyseerd, bedenken, testen en evalueren van verschillende hypothesen voor wat er had kunnen gebeuren, het onderzoeksteam moet oorzaken en bijdragende factoren bepalen. Het doel is om iets te identificeren - handelingen die iemand heeft gedaan (of niet heeft gedaan), eigenschappen van een materiaal, windstoten, enzovoort - dat speelde een rol bij de crash.

Het rapport moet zowel directe oorzaken bevatten - zoals actief falen van piloten of onderhoudspersoneel - als onderliggende redenen, zoals onvoldoende training of druk om zich door een taak te haasten.

Binnen 30 dagen na de crash, het onderzoeksteam moet een voorlopig rapport vrijgeven aan de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie, het aan de VN gerelateerde wereldwijde agentschap dat toezicht houdt op commerciële vliegreizen. Een eindrapport wordt normaal gesproken verwacht voordat een jaar is verstreken. In gevallen waarin een eindrapport niet op die tijdlijn kan worden uitgebracht, het team moet een tussentijds rapport uitbrengen over elke verjaardag van het evenement, gedetailleerde beschrijving van de voortgang tot nu toe.

Verbetering van de veiligheid

Op elk moment tijdens het onderzoek, onderzoekers kunnen elke preventieve actie aanbevelen die zij nodig heeft geacht om de vliegveiligheid te verbeteren. Na de crash van Lion Air, Boeing werkte naar verluidt aan een oplossing voor een softwaresysteem, maar het werd niet vrijgegeven vóór de crash van Ethiopian Airlines.

Het eindrapport, inclusief alle veiligheidsaanbevelingen, wordt vrijgegeven door het land dat het onderzoek heeft uitgevoerd aan het publiek en is gericht op het verbeteren van de luchtvaartveiligheid en niet op schuldbekentenis.

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanuit The Conversation onder een Creative Commons-licentie. Lees het originele artikel.