Ik zag onlangs adjunct-directeur van NESC, Mike Kirsch, voor een kamer vol ingenieurs van het Langley Research Center staan ​​en hen vertellen dat NASA elke dag een record breekt:het langste traject zonder een groot ongeval in het bemande ruimtevaartprogramma van het land sinds de Space Shuttle Columbia viel uiteen tijdens de terugkeer op 1 februari 2003. De uitdaging van NASA, zo vertelde hij hen, was ervoor te zorgen dat het record steeds weer verbroken werd.

Mike's ontnuchterende boodschap zette de perfecte toon voor mijn presentatie van 'Principles of Success in Spaceflight', de les die ik samen met Victoria Kohl creëerde over de menselijke gedragselementen van succes en falen in ruimtevaartprojecten. Met de steun van de NESC heb ik het in elk NASA-centrum gegeven, en het is altijd een dankbare ervaring.

Je kunt de dag niet doorbrengen met een groep NASA-ingenieurs zonder hun scherpe intelligentie, passie en toewijding aan uitmuntendheid te ervaren. Terwijl ik ze door casestudies van de Apollo 1-brand in 1967, het Challenger-ongeval in 1986 en Columbia leid, vertel ik ze dat, hoe goed we ook zijn in de ‘raketwetenschap’, we mislukkingen uitnodigen als we niet betalen. aandacht voor de attitudes, overtuigingen en veronderstellingen die we in ons werk meenemen, kortom, onze mentaliteit.

Vóór de Apollo-brand was er een wijdverbreid geloof dat, omdat Mercurius en Gemini pure zuurstof hadden gebruikt zonder branden, er geen sprake zou zijn van Apollo. En de programmamanager van het Apollo-ruimtevaartuig miste kansen om het ongeval te voorkomen, omdat hij geloofde dat het brandgevaar dat ontstond door het combineren van zuivere zuurstof met blootliggende bedrading en brandbare materialen geen ‘echt’ probleem was, een probleem dat rechtvaardigde dat de trein langzamer over de rails raasde. John F. Kennedy's deadline van eind dit decennium voor een maanlanding halen.

Als ik het heb over het ongeluk met de Challenger, waarschuw ik dat het essentieel is om aandacht te besteden aan de verhalen die we onszelf vertellen. NASA had zichzelf en het Congres beloofd dat de Shuttle ruimtevluchten routinematig en betaalbaar zou maken, een doel waarvoor onrealistisch hoge vliegtarieven nodig waren. De toenemende druk op het schema in de aanloop naar de Challenger zorgde voor een vertekend beeld van de percepties van besluitvormers over de afwijkingen in de SRB-veldgewrichten die zich bij eerdere lanceringen met tussenpozen hadden voorgedaan en die niet goed werden begrepen.

In de Columbia-discussie vertel ik over de schokkende snelheid waarmee NASA de lessen van Challenger verloor en de weg vrijmaakte voor een nieuw ongeval met hernieuwde druk op de planning en de overtuiging dat het afstoten van extern tankschuim 'geen veiligheidsprobleem' was. Ongelukken brengen ons in een nieuw bewustzijn, maar Columbia herinnert ons er op pijnlijke wijze aan dat bewustzijn een houdbaarheidsdatum heeft.

Wat is er nodig om het record waar Mike het over had te blijven breken? Ik geloof dat we regelmatig met elkaar moeten praten over het gedrag dat ofwel tot succes uitnodigt, ofwel ons op het hellende vlak naar mislukking leidt.

Zijn we in de greep van wat ik het ‘realiteitsvervormingsveld’ noem, gecreëerd door kosten, planning en/of politieke druk, dat onze perceptie van risico vertroebelt? Geven we onbewust toe aan vastgeroeste ‘wij versus zij’-stamgedrag dat ons afsnijdt van de diverse ‘schijnwerpers van bewustzijn’ die we moeten hebben om te kunnen omgaan met de meedogenloze eisen van menselijke ruimtevluchten? Vertellen we onszelf een verhaal dat, bij helder onderzoek, geen stand houdt?

Dit zijn de vragen die we onszelf steeds opnieuw moeten stellen. De antwoorden zijn cruciaal.

Geleverd door NASA