Beslissen om te landen of een doorstart te maken is een van de belangrijkste en gevaarlijkste operaties bij vliegen. In feite heeft de overgrote meerderheid van de ongevallen in de afgelopen 20 jaar plaatsgevonden tijdens de eindnaderings- of landingsfase. Hoewel dit niet de dodelijkste ongevallen zijn (goed voor 9% van alle doden op commerciële vluchten tussen 2015 en 2019), veroorzaken ze toch enorme financiële verliezen voor luchtvaartmaatschappijen.

Bij een niet-gestabiliseerde nadering, die wordt gekenmerkt door een belangrijke afwijking van ten minste één vliegparameter (bijvoorbeeld vliegsnelheid, vliegpad, hoogte), wordt van luchtvaartpiloten verwacht dat zij een doorstart uitvoeren. Uit een onderzoek uit 2011 bleek echter dat piloten ervoor kozen om de landing voort te zetten in 95% van de niet-gestabiliseerde naderingen waarvoor een doorstart zou moeten worden uitgevoerd (niet-gestabiliseerde naderingen vertegenwoordigen 3,5% van alle naderingen). De Flight Safety Foundation schat dat 83% van de landingsbaanexcursies en 54% van alle ongevallen die tussen 2000 en 2015 hebben plaatsgevonden, vermeden hadden kunnen worden als de piloten ervoor hadden gekozen om rond te vliegen.

In een uitgebreide studie die in 2017 is uitgevoerd, is gekeken naar de redenen waarom piloten moeite hebben om te kiezen voor rondvliegen tijdens een onstabiele nadering. Naast de complexiteit, kosten en risico's die aan deze handelwijze zijn verbonden (waarbij één op de tien doorstarts resulteert in een gevaarlijk resultaat), toonde het onderzoek ook aan dat piloten terughoudend zijn om het te noemen vanwege een zekere druk van de rest van de bemanning om door te gaan met een landing, evenals een groot ongemak als het gaat om het in twijfel trekken van het oordeel van andere piloten.

Hoewel de gezagvoerder zowel wettelijk verantwoordelijk is voor de vliegtuigoperatie als meer ervaren is dan de eerste officier, is het aan de bemanning om de doorstart uit te voeren als een van de piloten (ongeacht de status) dit heeft gevraagd. Interessant is dat onderzoeken hebben aangetoond dat doorstartverzoeken minder vaak worden gedaan door eerste officieren dan door kapiteins.

Hiërarchische invloed en het nemen van risico's tijdens de landing

Vlak voor het begin van de pandemie onderzochten mijn collega's en ik het gedrag van jonge, onervaren eerste officieren tijdens min of meer stabiele naderingen, met de nadruk op de invloed van de kapitein op hun neiging om risico's te nemen tijdens de landing.

De deelnemers waren leerling-piloten die het einde van hun opleiding naderden, die allemaal de nodige kennis bezaten om een ​​vliegtuig te besturen, maar geen beroepservaring als commerciële piloot hadden. De gezagvoerder, een A380-piloot van Air France, fungeerde als onze medeplichtige tijdens het experiment.

De deelnemers moesten zowel alleen (in het eerste deel van het experiment) als binnen een bemanning (in het tweede deel) beslissen om te landen of rond te gaan tijdens verschillende landingssituaties die als (1) veilig, (2) matig werden beoordeeld. riskant, (3) zeer riskant en (4) uiterst riskant.

Na voltooiing van het eerste deel van het experiment kregen de deelnemers te horen dat ze beslissingen moesten nemen als eerste officieren naast een echte A380-kapitein van Air France, die had ingestemd met deelname aan het onderzoek.

De geüniformeerde kapitein werd vervolgens uitgenodigd in een kamer waar hij de nieuw benoemde eerste officier-deelnemer met een stevige handdruk begroette. Deze oefening was bedoeld om een ​​sterke hiërarchische onbalans tussen de twee piloten teweeg te brengen.

Nadat hij zich had voorgesteld, sprak de gezagvoerder de deelnemers toe over de mogelijke moeilijkheden bij het nemen van beslissingen die tijdens de landing zouden kunnen ontstaan, aan de hand van het voorbeeld van een gevaarlijke situatie (d.w.z. harde wind, lichte snelheidsoverschrijding, enz.) waarin hij zich recentelijk bevond en uitleggen hoe hij erin was geslaagd om te landen ondanks de ongunstige omstandigheden.

Dit (volledig verzonnen) verhaal was bedoeld om de deelnemers te doen geloven dat hun kapitein een zekere neiging had om risico's te nemen. Aan het einde van zijn toespraak liep de gezagvoerder de kamer uit en liet de piloten aan hun lot over.

In het tweede deel van het experiment moesten de deelnemers twee beslissingen nemen:

(1) een voorafgaande beslissing, die niet aan de kapitein werd meegedeeld en genomen voordat hem zijn beslissing werd meegedeeld, en (2) een definitieve beslissing, meegedeeld aan de kapitein en genomen nadat hij kennis had genomen van zijn beslissing.

De gezagvoerder koos ervoor om het vliegtuig te landen in veilige, matig risicovolle en zeer risicovolle situaties en om rond te vliegen in extreem risicovolle situaties.

De directe en indirecte invloed van de kapitein op de eerste officier

Uit onze resultaten blijkt dat de gezagvoerder de beslissingen van de deelnemers sterk beïnvloedde in matig en zeer risicovolle landingssituaties, waarbij hun kans om door te gaan met een landing met respectievelijk 19% en 15% toenam (in vergelijking met de eerdere solo-pilootconfiguratie).

In matig risicovolle situaties hadden deelnemers significant meer kans om door te gaan met een landing, zelfs voordat ze de beslissing van de kapitein kenden. Aangezien dit percentage niet in de loop van de tijd veranderde, is deze toename van het nemen van risico mogelijk niet het gevolg van een neiging om zich aan te passen aan het gedrag van de kapitein.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de loutere aanwezigheid van een of meer andere mensen de motivatie en het verlangen van een geobserveerd individu om door de waarnemer(s) als competent te worden beschouwd, verhoogt.

Dit fenomeen staat bekend als 'sociale facilitering' en kan vaak leiden tot meer risicovol gedrag. Verder onderzoek heeft uitgewezen dat eerste officieren veel moeite doen om competent te lijken in de ogen van hun kapitein.

Met dit in gedachten suggereren onze resultaten dat het verhoogde risico nemen dat werd waargenomen in matig risicovolle situaties een weerspiegeling was van de gretigheid van de deelnemers om indruk te maken op de kapitein.

In zeer risicovolle situaties werd het nemen van risico's echter verhoogd op het moment van de definitieve beslissing, dat wil zeggen pas nadat de deelnemers op de hoogte waren gesteld van de eigen beslissing van de kapitein.

Bovendien, hoe meer de deelnemers hun kapitein als gezaghebbend beschouwden, hoe groter hun neiging om hun beslissing aan te passen aan die van de kapitein. Deze resultaten suggereren dat angst om de kapitein tegen te werken mogelijk de oorzaak is van het nemen van verhoogde risico's tijdens zeer riskante landingssituaties.

Onervarenheid en Dunning-Kruger-effect

Hoewel de waargenomen landingssnelheid tijdens de solo-pilootconfiguratie evenredig was met de risico's die aan de landingssituaties waren verbonden (respectievelijk 57%, 34% en 30% in matig, zeer en extreem risicovolle situaties), was het nemen van risico's van eerste officieren niettemin verhoogd .

Dit resultaat is in overeenstemming met eerdere studies, die al hadden aangetoond dat jonge, onervaren piloten vaak moeite hadden om het risiconiveau in landingssituaties in te schatten en te besluiten om rond te gaan.

Van bijzonder belang in onze studie was het gedrag van de deelnemers in extreem risicovolle situaties. In 8% van dergelijke situaties kozen de deelnemers ervoor om aan te dringen op de landing, ondanks het feit dat ze wisten dat de kapitein wilde rondvliegen (definitieve beslissing).

Dit zorgt voor een geruststellende maar verontrustende statistiek. We kunnen enige geruststelling vinden in het feit dat de feedback van de kapitein het risicogedrag van de deelnemers aanzienlijk verminderde, wat de positieve impact en belangrijke rol van de eerste bij het beperken van dergelijk gedrag onder eerste officieren benadrukt.

Maar hoewel dit cijfer nogal laag lijkt, wordt het verontrustend als het wordt geplaatst in de context van jaarlijkse luchtverkeerscijfers wereldwijd (d.w.z. 38,9 miljoen vluchten.

Dit resultaat is des te verrassender als we bedenken dat de deelnemers in wezen als piloot opereerden, wat betekent dat ze de commando's van het vliegtuig zouden hebben gehad. Het lijkt er dus op dat bepaalde deelnemers een onrealistisch beeld hadden van hun vliegkunsten. Dit fenomeen (dat ik in andere artikelen heb behandeld) wordt "overmoedsbias" of het Dunning-Kruger-effect genoemd.

Het treft vaak beginners in een discipline, die de neiging hebben hun vaardigheden aanzienlijk te overschatten. Eerste officieren onder invloed van het Dunning-Kruger-effect vormen een risico voor de vliegveiligheid, vooral wanneer ze samenwerken met een gezagvoerder die niet assertief en/of autoriteit is. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het ongeval dat de vlucht Southwest Airlines 1248 van Baltimore, Maryland naar Chicago, Illinois overkwam, waarbij de gezagvoerder had toegegeven aan indirecte druk van zijn eerste officier en doorging met een gevaarlijke landing.

Communicatie tussen bemanningsleden:de hoeksteen van vliegveiligheid

De vliegveiligheid hangt grotendeels af van het vermogen van de piloten om hun eigen fouten en die van andere piloten te voorkomen, op te sporen en te corrigeren.

Een hiërarchische organisatie is verreweg het meest effectief voor cockpitbemanningen, maar als de hiërarchische balans tussen de gezagvoerder en eerste officieren onvoldoende is, kan dit een veiligheidsrisico opleveren. Dit is grotendeels te wijten aan het feit dat eerste officieren het vaak moeilijk hebben om kapiteins uit te dagen, vooral omdat ze hen als meer ervaren beschouwen, hun relatie niet willen schaden en/of bang zijn voor mogelijke vergelding.

Maar ondanks hun expertise zijn kapiteins nog steeds mensen en dus feilbaar. Bij de grote meerderheid van de ongevallen in de commerciële luchtvaart die (althans gedeeltelijk) worden toegeschreven aan menselijke fouten, is het de gezagvoerder die de eerste fout achter het ongeval heeft gemaakt, die vervolgens onopgemerkt of niet gecorrigeerd werd door hun eerste officieren.

Hoewel de implementatie van Crew Resource Management - een reeks trainingsprocedures voor bemanningen die bedoeld zijn om menselijke fouten te voorkomen - de communicatie tussen piloten en de besluitvorming van de bemanning aanzienlijk heeft verbeterd, blijft hiërarchische onbalans tussen kapiteins en eerste officieren een potentiële risicofactor.

Ons onderzoek heeft aangetoond hoe jonge, onervaren piloten zeer waarschijnlijk worden beïnvloed door de invloed van hun gezagvoerder in situaties met een bijzonder sterke hiërarchische onbalans. We hebben goede hoop dat ons onderzoek kapiteins bewuster zal maken van hoe ze de beslissingen van hun eerste officieren kunnen beïnvloeden (zelfs zonder de bedoeling om).

Ons protocol kan ook helpen om te beoordelen hoe gemakkelijk studentpiloten zijn tijdens hun opleiding, en om hun bewustzijn van deze bijbehorende risico's te vergroten. Dit zou bijdragen aan het verbeteren van de vliegveiligheid in de commerciële luchtvaart, die - om niet te vergeten - nog steeds de veiligste vorm van transport is die er is.